Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 學(xué)生/教師姓名（填空題）
Q4. 身份證號（填空題）
Q5. 當(dāng)前居住詳細地址（XX鎮(zhèn)XX村XX號）（填空題）
Q6. 是否感染新冠病毒（未做核酸、抗原檢測、有過發(fā)燒癥狀疑似人員填寫“是”）（單選題）
是
否
Q7. 基礎(chǔ)疾?。]有基礎(chǔ)疾病填寫“無”）（填空題）
Q8. “新冠”疫苗第一針接種時間（未接種可不填）：（填空題）
Q9. “新冠”疫苗第四針接種時間（未接種可不填）：（填空題）
Q10. “新冠”疫苗第三針接種時間（未接種可不填）：（填空題）
Q11. “新冠”疫苗第二針接種時間（未接種可不填）：（填空題）
Q12. 聯(lián)系方式（填空題）
