Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）

Q3. 你是家里的獨生子女嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q4. 父母是否長期在家陪伴自己？是否是留守兒童？（單選題）

• 不是留守兒童，父母都在家

• 單親留守，父親或母親一方在家

• 雙親留守，父母都不在家，由爺爺奶奶或親戚長輩照顧

Q5. 你經(jīng)常和父母面對面或打電話溝通聊天嗎？（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 很少

• 幾乎不

Q6. 你覺得父母最關(guān)心你的哪個方面？（單選題）

• 身體健康

• 學習成績

• 情緒心理

• 生活情況

• 其他

Q7. 爸爸媽媽的關(guān)系怎么樣？（單選題）

• 非常和睦，感情很好

• 還不錯，偶爾吵架

• 不太好，經(jīng)常吵架

• 父母離異，現(xiàn)在和爸爸或媽媽一起生活

Q8. 你和父母的溝通情況是？（單選題）

• 有心事了就和父母說

• 父母問了再說

• 父母問了也不想說

• 什么事情都喜歡和父母說

Q9. 你在學校有幾個好朋友？（單選題）

• 沒有

• 1~3個

• 4~8個

• 很多

Q10. 你會主動認識新朋友嗎？（單選題）

• 會

• 不會

Q11. 你覺得學習困難嗎？（單選題）

• 非常困難

• 有點困難

• 一般

• 不是很困難

Q12. 你的成績在班級處于什么階段？（單選題）

• 優(yōu)秀

• 良好

• 中等

• 較差

Q13. 你對自己的成績滿意嗎？（單選題）

• 很滿意

• 一般

• 不太滿意

• 有時滿意有時不滿意

Q14. 考試沒考好會怎樣？（單選題）

• 考都考完了，無所謂

• 冷靜地分析問題并改正

• 非常沮喪，不知道如何改正

• 很自卑，害怕告訴別人自己的成績

Q15. 你每天要花多長時間完成家庭作業(yè)？（單選題）

• 半小時左右

• 一小時以內(nèi)

• 一到兩小時

• 兩小時到三小時

• 三小時以上

Q16. 寫作業(yè)時常常走神嗎？（單選題）

• 從不

• 偶爾

• 經(jīng)常

• 總是

Q17. 在學習上遇到的問題一般采用什么途徑解決？（單選題）

• 問家長

• 問老師

• 問同學

• 上輔導班

• 自己查詢資料

• 直接放棄，反正老師會講

Q18. 你上過多少個輔導班？（單選題）

• 沒上過

• 1~3個

• 4~5個

• 5個以上

Q19. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）