Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機(jī)號(hào)后四位(區(qū)別重名患者)（填空題）
Q6. 糖尿病類(lèi)型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 確診日期（填空題）
Q8. 是否有家族史（單選題）
是
否
Q9. 家族史成員（單選題）
父親
母親
子女
兄弟姐妹
Q10. 患者身高體重（填空題）
Q11. 患者腰圍臀圍（填空題）
Q12. 是否患有高血壓（單選題）
是
否
Q13. 有無(wú)既往病史(如：冠心病、腦梗等、沒(méi)有填寫(xiě)無(wú))（填空題）
Q14. 近期空腹血糖情況（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q15. 近期餐后血糖（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q16. 血糖監(jiān)測(cè)頻率（單選題）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每天一次
Q17. 最近一次血壓情況(高壓、低壓均要填寫(xiě))（填空題）
Q18. 近期心率（填空題）
Q19. 最近三個(gè)月糖化血紅蛋白數(shù)值(未檢測(cè)的填寫(xiě)無(wú))（填空題）
Q20. 糖尿病用藥情況（多選題）
口服降糖藥
胰島素
不用藥
Q21. 用藥名稱(chēng)（填空題）
Q22. 糖尿病急性并發(fā)癥（多選題）
無(wú)
低血糖
酮酸中毒
高滲透性昏迷乳酸中毒
Q23. 已確診的糖尿病并發(fā)癥(多選題)（多選題）
無(wú)
高血壓
眼底病變
周?chē)窠?jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q24. 每日食鹽用量（單選題）
小于6g(口味輕)
小于8g(口味正常)
小于10g(口味重)
Q25. 是否有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣（單選題）
是
否
Q26. 是否吸煙（單選題）
是
否
Q27. 是否喝酒（單選題）
是
否
Q28. 睡眠情況（單選題）
差
一般
好
Q29. 是否吃助眠藥（單選題）
是
否
Q30. 險(xiǎn)種（單選題）
城鄉(xiāng)
城職
Q31. 您最近的空腹血糖和餐后血糖值是多少？（未測(cè)量可以不用填寫(xiě)）（填空題）
