Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 你的年齡范圍是（單選題）
Q3. 您的家庭住所是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身高（填空題）
Q6. 身體是否存在以下問題（多選題）
高血壓
高血脂
高血糖/糖尿病
高尿酸/痛風(fēng)
脂肪肝
便秘
經(jīng)常性腹脹
多囊卵巢綜合征
月經(jīng)不調(diào)
胃炎
腎病
低血糖
甲減
甲亢
情緒問題（壓力大、焦慮、抑郁等）
其他
無以上問題
Q7. 臀圍（填空題）
Q8. 體脂率（%）（填空題）
Q9. 現(xiàn)體重（填空題）
Q10. 成年后最輕體重記錄（填空題）
Q11. 腰圍（填空題）
Q12. 現(xiàn)在的體型是哪一種呢？（單選題）
蘋果型（肚子細(xì)、下肢細(xì)）
梨形（下半身胖、易腹脹和水腫）
綜合型（全身胖）
Q13. 是否食物過敏（單選題）
是（什么食物）
否
Q14. 三餐是否規(guī)律（單選題）
是
否
Q15. 運(yùn)動(dòng)情況（＞30分鐘）（單選題）
從不
1周1~2次
1周3~5次
每天
其他
Q16. 易導(dǎo)致肥胖的十大因素，您存在的有哪些？（多選題）
每日飲水量不足2000ml
蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋、豆制品）攝入不足
不吃早餐，刻意節(jié)食/少吃
經(jīng)常性喝酒、宵夜
愛吃甜食、含糖飲料
愛吃淀粉類食物（餅/面/粉/饅頭/米飯）
愛吃油炸食物/肥肉
情緒波動(dòng)較大，易焦躁
熬夜
久坐不動(dòng)
Q17. 您目前處于什么狀態(tài)（單選題）
孕期
哺乳期
以上都不是
Q18. 目標(biāo)體重（填空題）
Q19. 嘗試過的減脂方法（多選題）
運(yùn)動(dòng)
節(jié)食、控制飲食或代餐（如奶昔、能量棒、康寶萊、無象源）
藥物、針灸
其他
無減脂經(jīng)驗(yàn)
Q20. 請(qǐng)問最近一次減重離現(xiàn)在有多長(zhǎng)時(shí)間？（單選題）
三個(gè)月內(nèi)
六個(gè)月左右
九個(gè)月左右
一年左右
Q21. 最近一次例假時(shí)間（填空題）
Q22. 您希望接下來的減脂有哪些需要幫助您改善的地方？（填空題）
Q23. 是否已有體脂秤（單選題）
是
否
