Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q3. 請選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 寶寶姓名：（填空題）
Q6. 寶寶的出生日期：（填空題）
Q7. 寶寶最近一次體檢日期：（填空題）
Q8. 寶寶出生后是否入住新生兒科？（單選題）
是（請?zhí)顚懭胱√鞌?shù)）
否
Q9. 如入住，請列出疾病診斷：（多選題）
早產(chǎn)
肺炎
呼吸窘迫綜合征
缺血缺氧性腦病
顱內(nèi)出血
黃疸
敗血癥
其他
Q10. 出院后矯正胎齡到預產(chǎn)期前（相當于孕40周）的喂養(yǎng)方式：（單選題）
母乳+強化劑
混合喂養(yǎng)，奶粉為主
混合喂養(yǎng)，母乳為主
早產(chǎn)兒奶粉
足月兒奶粉
Q11. 寶寶達預產(chǎn)期后（相當于孕40周后）的喂養(yǎng)方式：（單選題）
母乳+強化劑
混合喂養(yǎng)，奶粉為主
混合喂養(yǎng)，母乳為主
早產(chǎn)兒奶粉
足月兒奶粉
Q12. 早產(chǎn)兒奶粉品類？（多選題）
宜品甄而藹
雀巢早瑞能恩
雀巢早啟能恩
雅培喜康寶
圣元優(yōu)博安能
其他
Q13. 寶寶強化營養(yǎng)（使用早產(chǎn)配方/ 強化劑 / 全營養(yǎng)配方）總時長？（單選題）
1個月
2個月
3個月
4-6個月
7-12個月
12個月以上
Q14. 寶寶出生生長發(fā)育情況？（多項填空題）
出生孕周（周）
出生體重（g）
出生身長（cm）
出生頭圍（cm）
Q15. 寶寶最近一次體檢生長發(fā)育情況：（多項填空題）
體檢時體重（g）
體檢時身長（g）
體檢時頭圍（g）
Q16. 此方式喂養(yǎng)，您對寶寶的生長發(fā)育情況是否感到滿意？（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q17. 強化營養(yǎng)過程中寶寶是否有長期不適表現(xiàn)？（多選題）
便秘
腹瀉
生長發(fā)育遲緩
生長發(fā)育過快
消化不良
乳糖不耐受
寶寶適應，無不適情況
Q18. 您購買類似配方奶粉時考慮的因素是？（多選題）
品牌
口碑
價格
口感
包裝
營養(yǎng)
沖調(diào)性狀、溶解性
氣味
Q19. 您對我們產(chǎn)品的意見或者建議（包括配方、營養(yǎng)、口感、包裝等）：（填空題）
Q20. 您的聯(lián)系方式（填空題）
