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疫情專題
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關(guān)于供體新冠感染情況調(diào)研問卷表

發(fā)布時(shí)間:2023-02-09 15:03:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

歡迎參加本次答題
這份調(diào)查我們采用了匿名制的方式,所得結(jié)果數(shù)據(jù)僅用來設(shè)計(jì)分析,不用做其他用途。請(qǐng)你根據(jù)題干提示選擇答案,謝謝你的參與。

Q1. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)

    Q2. 受教育程度(單選題)

      Q3. 您目前的工作年限(單選題)

        Q4. 供體編號(hào):(填空題)

          Q5. 首次新冠感染檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)間或首次出現(xiàn)新冠感染癥狀時(shí)間:(填空題)

            Q6. 檢測(cè)方法:(單選題)

            • 核酸

            • 抗原自檢

            • 無檢測(cè)

            Q7. 有無發(fā)熱?(多選題)

            • 無發(fā)熱

            • 發(fā)熱,體溫低于38℃,發(fā)熱持續(xù)天數(shù)

            • 發(fā)熱,體溫38℃~39℃,發(fā)熱持續(xù)天數(shù)

            • 發(fā)熱,體溫高于39℃,發(fā)熱持續(xù)天數(shù)

            Q8. 頭部感覺如何:(多選題)

            • 無異常,無不適

            • 頭暈,維持天數(shù)

            • 頭痛,疼痛評(píng)分

            • 頭痛維持天數(shù)

            Q9. 咽喉情況:(多選題)

            • 無異常,無不適

            • 咽癢,維持天數(shù)

            • 咽痛,疼痛評(píng)分

            • 咽痛維持天數(shù)

            • 聲音嘶啞,維持天數(shù)

            Q10. 咳嗽情況:(多選題)

            • 無異常,無不適

            • 偶有短暫咳嗽,維持天數(shù)

            • 頻繁輕度咳嗽,輕度影響日常活動(dòng)和睡眠,維持天數(shù)

            • 頻繁重度咳嗽,重度影響日?;顒?dòng)和睡眠,維持天數(shù)

            • 陽(yáng)康后仍持續(xù)咳嗽,維持天數(shù)

            Q11. 鼻部情況:(多選題)

            • 無異常,無不適

            • 一側(cè)鼻塞,維持天數(shù)

            • 兩側(cè)鼻塞,維持天數(shù)

            • 鼻癢,維持天數(shù)

            • 打噴嚏,維持天數(shù)

            • 流鼻涕,維持天數(shù)

            Q12. 身體關(guān)節(jié)情況:(多選題)

            • 無明顯不適

            • 關(guān)節(jié)酸楚疼痛,疼痛評(píng)分

            • 關(guān)節(jié)酸楚疼痛維持天數(shù)

            • 身體沉重,維持天數(shù)

            Q13. 味覺情況:(單選題)

            • 無異常

            • 味覺下降,持續(xù)天數(shù)

            Q14. 嗅覺情況:(單選題)

            • 無異常

            • 嗅覺下降,持續(xù)天數(shù)

            Q15. 其他不適癥狀?(多選題)

            • 胸悶

            • 心悸

            • 呼吸困難

            • 嘔吐

            • 腹痛

            • 腹瀉

            • 皮膚出疹

            • 乏力

            • 其他

            Q16. 是否去發(fā)熱門診或社康等醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?如有,請(qǐng)簡(jiǎn)單描述醫(yī)生診斷及給予的治療方式。(單選題)

            • 是,診斷及治療方式:

            Q17. 是否用藥治療(單選題)

            • 是,藥:

            Q18. 新冠疫苗接種史,如接種請(qǐng)?zhí)顚懞畏N疫苗;(國(guó)內(nèi)新冠疫苗品牌:北京生物、武漢生物、北京科興中維、安徽智飛、康熙諾新冠疫苗)(單選題)

            • 未接種

            • 1次,接種疫苗品牌

            • 2次,接種疫苗品牌

            • 3次,接種疫苗品牌

            Q19. 最近一年身體情況:(單選題)

            • 無不適

            • 有經(jīng)歷過疾病:

            謝謝各位大力支持我的調(diào)查問卷。

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