Q1. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q3. 你的孩子開(kāi)始上學(xué)的年齡是（）歲？（填空題）
Q4. 你的孩子現(xiàn)在是否近視？（單選題）
是
否
Q5. 你的孩子現(xiàn)在是否佩戴眼鏡？（單選題）
是
否
Q6. 你的孩子一般多久檢查一次視力？（單選題）
三個(gè)月
半年
一年
兩年以上
Q7. 你的孩子有參加過(guò)專業(yè)醫(yī)院的散瞳驗(yàn)光檢查嗎？（單選題）
做過(guò)
沒(méi)做過(guò)
記不清
Q8. 如果你的孩子有近視的話，被確診為近視的年齡是（）歲？（填空題）
Q9. 如果你的孩子已佩戴眼鏡，開(kāi)始佩戴眼鏡的年齡是（）歲?（填空題）
Q10. 作為父母，你近視了嗎？（單選題）
父母均近視
父親或母親一人近視
父母均不近視
Q11. 你的孩子佩戴的是哪種類型的眼鏡？（單選題）
框架眼鏡
角膜塑形鏡
RGP（硬性透氧性角膜接觸鏡）
軟性角膜接觸鏡
Q12. 你認(rèn)為戴眼鏡是不是度數(shù)越低越好？（單選題）
不清楚
是
否
Q13. 你的孩子日常佩戴眼鏡的頻率是：（單選題）
總是佩戴
大多數(shù)時(shí)間佩戴
有時(shí)候佩戴
幾乎不戴
Q14. 你的孩子平均每天用眼(學(xué)習(xí)、看視頻、玩游戲)（）小時(shí)？（填空題）
Q15. 你的孩子平均每天參加戶外活動(dòng)(包含體育課)（）小時(shí)？（填空題）
Q16. 你的孩子是否患過(guò)以下眼部疾??？（多選題）
斜視
弱視
角膜炎
白內(nèi)障
青光眼
其他眼病
以上均無(wú)
Q17. 你的孩子目前有眼睛是否有以下癥狀？（多選題）
頭暈
視力模糊
對(duì)光敏感
眼紅充血
眼干
其他
無(wú)癥狀
Q18. 你認(rèn)為導(dǎo)致孩子近視的主要原因是？（多選題）
遺傳
長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品
學(xué)習(xí)與生活環(huán)境影響
營(yíng)養(yǎng)不均衡
長(zhǎng)期使用不當(dāng)姿勢(shì)用心眼
其他原因
Q19. 你對(duì)預(yù)防孩子近視是怎樣的看法？（單選題）
沒(méi)怎么注意
知道近視相關(guān)影響，僅限于經(jīng)常說(shuō)一說(shuō)來(lái)提醒孩子。
知道近視的危害嚴(yán)重性，且一直嚴(yán)格要求孩子養(yǎng)成良好的用眼健康習(xí)慣。
Q20. 你認(rèn)為孩子近視之后會(huì)產(chǎn)生什么影響？（多選題）
影響外貌
影響升學(xué)就業(yè)
患青光眼、白內(nèi)障及其它眼部疾病幾率增高
戴眼鏡就可以，沒(méi)影響
Q21. 你目前是否有接觸或了解過(guò)以下方法預(yù)防及治療近視？（多選題）
耳穴壓豆
眼保健操
撳針
穴位按摩（眼保健操）
刮痧
食療
以上均無(wú)
Q22. 你認(rèn)為關(guān)于傳播近視防控知識(shí)的形式以下哪種方式對(duì)你有幫助？（多選題）
線上直播課堂
線下科普講座
醫(yī)院眼科門(mén)診科普體驗(yàn)活動(dòng)
小小驗(yàn)光師角色體驗(yàn)活動(dòng)
小眼鏡歷險(xiǎn)記體驗(yàn)活動(dòng)
家庭近視防控科普知識(shí)競(jìng)賽
Q23. 你對(duì)預(yù)防孩子近視有哪些方面的需求和建議？（填空題）
Q24. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
