Q1. 你是（單選題）

Q2. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）

Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）

Q4. 調(diào)查員姓名：（填空題）

Q5. 您的姓名縮寫（如“張三”寫成“ZS”，為確定不同問卷前后為同一人）：（填空題）

Q6. 基本信息 您的年齡(周歲)為（）（單選題）

• <3

• 3-9

• 10-19

• 20-29

• 30-39

• 40-49

• 50-59

• 60-69

• 70-79

• ≥80

Q7. 您的現(xiàn)住址為（）（填空題）

Q8. 您的現(xiàn)住址屬性為（）（單選題）

• 城市

• 農(nóng)村

• 縣城

Q9. 您現(xiàn)在的吸煙情況（）（單選題）

• 不吸煙，且不吸入二手煙

• 不吸煙，但經(jīng)常吸入二手煙

• 吸煙___年，每天大概_(tái)__根

• 已戒煙，戒煙___年

Q10. 您現(xiàn)在的飲酒情況（）（單選題）

• 不飲酒

• 輕度飲酒（<3斤/月）

• 中度飲酒（3~6斤/月）

• 重度飲酒（>6斤/月）

Q11. 您平時(shí)的飲食習(xí)慣是（）（單選題）

• 葷素搭配

• 葷菜為主

• 素菜為主

Q12. 您平時(shí)的作息是否規(guī)律（）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 通常您每天的體力活動(dòng)為（）（單選題）

• 輕度（如平常家務(wù)、手工業(yè)工人、售貨員、散步、打太極、跳舞等）

• 中度（如輕度農(nóng)活、慢跑、騎車、爬山等）

• 重度（如非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、裝卸重物、采礦、煉鋼等）

Q14. 今年春節(jié)期間，您是否計(jì)劃或（已經(jīng)）離開現(xiàn)居住地回老家過年或外出旅游探親？（單選題）

• 是，離開現(xiàn)居住地

• 否，留在現(xiàn)居住地

Q15. 2春節(jié)期間，您離開現(xiàn)居住地的時(shí)間為（）（填空題）

Q16. 您目前為止感染了幾次新冠(間隔不滿14天的算作一次感染)（）（單選題）

• 從未感染

• 感染1次

• 感染2次及以上

Q17. 您最近一次出現(xiàn)新冠癥狀或者檢測(cè)陽(yáng)性的日期是(請(qǐng)?zhí)顚憙蓚€(gè)日期中較早的日期)：（填空題）

Q18. 您通過何種方式知道自己得了新冠（）（單選題）

• 抗原自測(cè)陽(yáng)性

• 核酸檢測(cè)陽(yáng)性

• 典型癥狀和/或周圍人的感染情況

Q19. 您在整個(gè)病程中表現(xiàn)為（）（單選題）

• 輕癥(核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)性，有發(fā)燒、咽干咽痛，有咳嗽、頭痛、肌肉酸痛等)

• 普通(在輕型患者的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了明顯的肺炎的表現(xiàn))

• 重癥(普通型患者在治療后仍得不到緩解，肺炎進(jìn)行性加重，需要住院治療)

• 危重癥(病情進(jìn)一步加重，需要呼吸機(jī)支持，或者出現(xiàn)休克、需要ICU監(jiān)護(hù)治療)

• 無癥狀(核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)性，但沒有任何自我感受到的不適癥狀)

Q20. 您感染新冠后的主要癥狀（嬰幼兒填寫觀察到的癥狀）（）（多選題）

• 發(fā)燒，最高_(dá)__℃

• 咳嗽

• 咳痰

• 頭暈頭痛

• 鼻塞

• 流涕

• 疲勞乏力

• 肌肉酸痛

• 關(guān)節(jié)痛

• 咽痛

• 食欲減退

• 嗅覺、味覺減退或喪失

• 呼吸困難

• 腹痛腹瀉

• 惡心嘔吐

• 其他：

Q21. 您感染后，到目前為止，上述癥狀是否已消失（）（單選題）

• 仍未完全消失，影響日常生活和工作

• 已基本消失，不影響日常生活和工作

• 已完全消失，跟未感染之前一樣

Q22. 您目前的健康狀況（嬰幼兒填寫觀察到的癥狀）（）（多選題）

• 乏力，易疲勞

• 咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀

• 食欲減退、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀

• 嗅覺、味覺減退或喪失

• 呼吸短促或呼吸困難

• 骨骼肌肉疼痛

• 睡眠障礙或失眠

• 記憶力減退，易煩躁、抑郁等

• 其他：

Q23. 您確診陽(yáng)性或有明顯癥狀后的就醫(yī)情況（）（單選題）

• 居家治療

• 去方艙醫(yī)院治療

• 去醫(yī)院門診就診

• 去醫(yī)院住院治療

Q24. 您是否因新冠準(zhǔn)備了以下相關(guān)藥物或設(shè)備（）（多選題）

• 抗原檢測(cè)試劑

• 藥物（至少一種）：退燒藥、中藥或中成藥、止咳藥、復(fù)方感冒藥等

• 醫(yī)療設(shè)備（至少一種）：血氧測(cè)量設(shè)備、制氧機(jī)、呼吸機(jī)等

• 未準(zhǔn)備，不需要

• 未準(zhǔn)備，買不到

Q25. 您是否因新冠使用了相關(guān)藥物或設(shè)備（）（多選題）

• 抗原檢測(cè)試劑

• 藥物（至少一種）：退燒藥、中藥或中成藥、止咳藥、復(fù)方感冒藥等

• 醫(yī)療設(shè)備（至少一種）：血氧測(cè)量設(shè)備、制氧機(jī)、呼吸機(jī)等

• 未使用

Q26. 您是否因感染新冠做了肺部CT檢查（）（單選題）

• 未做

• 做了，無肺部感染

• 做了，有肺部感染

Q27. 您接種了幾劑新冠疫苗（）（單選題）

• 未接種

• 1劑次

• 2劑次

• 3劑次

• 4劑次或以上

Q28. 您最近一次接種疫苗距今時(shí)長(zhǎng)（）（單選題）

• ＜3個(gè)月

• 3-6個(gè)月

• ＞6個(gè)月

Q29. 您接種疫苗的種類為（）（單選題）

• 滅活疫苗（北京生物、北京科興、武漢生物、深圳康泰、醫(yī)科院生物所等）

• 腺病毒疫苗（康希諾）

• 重組蛋白疫苗（安徽智飛龍科馬、珠海麗珠）

• 不清楚具體種類

• 其他