Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡階段是？（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 與昨日相比（單選題）

• 無變化

• 有變化（出現(xiàn)與疫情有關的情況（含一同居住人員）、外出、新接種疫苗等）

Q6. 今日情況（單選題）

• 無異常

• 確診陽性，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門匯報

• 其他出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等呼吸道癥狀、腹瀉等消化道癥狀，或自測疑似陽性的

• 政府或社區(qū)要求居家隔離

• 一同居住人員確診，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門匯報

Q7. 進一步核實情況（單選題）

• 如前往醫(yī)院就醫(yī)，核酸陽性的，需和社區(qū)及部門報備，按社區(qū)要求執(zhí)行

• 如前往醫(yī)院就醫(yī)，非陽性，和部門報備

• 如不前往醫(yī)院就醫(yī)，和所在部門報備

Q8. 社區(qū)要求為（例：因小孩無癥狀感染，政府要求全家居家三天不外出）（填空題）

Q9. 填報當日是否在韶關（單選題）

• 今日在韶關（含三區(qū)七縣）

• 今日外出韶關

• 昨日已填報外出

• 今日回韶

Q10. 外出時間（填空題）

Q11. 外出地點（具體到區(qū)、縣，例：廣州從化）（填空題）

Q12. 外出事由（填空題）

Q13. 出行方式（單選題）

• 自駕

• 火車、高鐵

• 順風車、滴滴、出租車

• 其他

Q14. 回韶時間（填空題）

Q15. 新冠疫苗接種情況（單選題）

• 沒有新接種疫苗

• 新接種了疫苗

Q16. 新接種疫苗情況，請?zhí)顚懡臃N廠家、時間、針數(shù)（填空題）

Q17. 我承諾以上填寫的信息真實無誤（單選題）

• 是