Q1. 您的職業(yè)（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的收入情況？（單選題）
Q4. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有（請描述患者姓名、與申報人關系、診治情況及發(fā)生時間）
無
Q5. 早上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常 體溫示數(shù)：
Q6. 晚上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常 體溫示數(shù)：
Q7. 有無咳嗽？（單選題）
上午有咳嗽
下午有咳嗽
上午下午都有
無咳嗽
Q8. 有無其他不適？（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 異常情況（如發(fā)燒、其它不適等）處置方式：（單選題）
醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院名稱：
自行處置
無異常，無需處置
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀貨接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（說明填寫詳細地址、發(fā)生時間）
無
Q11. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是（請?zhí)顚懡佑|時間）
否
Q12. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q13. 是否曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
