Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 戶籍所在地（填空題）
Q6. 工作單位及地址（填空題）
Q7. 體溫（填空題）
Q8. 是否有以下身體癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
呼吸困難
乏力
腹瀉
沒有以上癥狀
Q9. 近14日是否有外地旅居史（若有請具體填寫）（填空題）
Q10. 近14日內是否去過重點疫區(qū)或接觸過來自重點疫區(qū)的人（單選題）
接觸過
未接觸過
Q11. 緊急聯(lián)系人姓名（填空題）
Q12. 緊急聯(lián)系人手機號（填空題）
Q13. 沖刺課程（教綜/幼教）上課形式（多選題）
線上
面授
其它
無
Q14. 學科沖刺課程（語文/數學/英語/音樂/體育/美術）上課形式（多選題）
線上
面授
其它
無
Q15. 請您留下您的手機號（填空題）
