Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 是否獨(dú)生？（單選題）
是
否
Q5. 你節(jié)假日通常做什么（多選題）
補(bǔ)習(xí)
在家
參加活動(dòng)
看書(shū)
逛街
與朋友聚會(huì)
網(wǎng)上聊天
看電視
其他
Q6. 當(dāng)您跟父母說(shuō)了自己的想法，父母態(tài)度是怎樣的？（單選題）
鼓勵(lì)、認(rèn)同諒解
責(zé)罵動(dòng)手打
順從，我喜歡怎樣就怎樣
其他
Q7. 你的特長(zhǎng)是？（多選題）
書(shū)畫(huà)
棋牌
舞蹈
唱歌
樂(lè)器
攝影
手工制作
烹飪
運(yùn)動(dòng)
其他
Q8. 如果有新鮮的形式陪你度過(guò)閑暇的時(shí)間，你愿意參加哪些？（多選題）
茶話會(huì)
興趣小組活動(dòng)
親子活動(dòng)
趣味活動(dòng)
各類知識(shí)競(jìng)賽
各類知識(shí)講座
做志愿者
都不愿意參加選此項(xiàng)則填寫(xiě)下一題
其他
Q9. 你在生活中經(jīng)常遇到哪些困難？（多選題）
人際交往
有心事，但無(wú)從傾訴
家庭照顧
家庭關(guān)系
經(jīng)濟(jì)困難
學(xué)習(xí)壓力
工作壓力
其他
Q10. 當(dāng)你遇到困難，你一般向誰(shuí)尋求幫助（多選題）
自行解決
父母
兄弟姐妹
親戚
同學(xué)朋友
街坊
居委會(huì)
其他
Q11. 你希望自己能夠了解哪方面的信息（多選題）
健康護(hù)理
法律咨詢
人際交往
職業(yè)技能
教育機(jī)會(huì)
社會(huì)福利政策
心理健康
青春期健康知識(shí)
其他
Q12. 網(wǎng)絡(luò)在日常生活中處于什么地位（單選題）
時(shí)刻陪伴，會(huì)忘記時(shí)間
重要，但能夠自我控制
可有可無(wú)
排斥不能接受
其他
Q13. 你是否擁有屬于自己的手機(jī)和電腦（單選題）
是
否
Q14. 你一般上網(wǎng)做什么？（多選題）
瀏覽網(wǎng)頁(yè)
新聞
學(xué)習(xí)聊天交友
網(wǎng)上購(gòu)物
看電影 視頻
打游戲
其他
Q15. 為什么喜歡上網(wǎng)（多選題）
網(wǎng)聊更舒服，不用直接面對(duì)他人
網(wǎng)絡(luò)上有很多好玩有趣的東西
父母贊同，他們也經(jīng)常玩手機(jī) 、上網(wǎng)
沒(méi)有其他興趣愛(ài)好，只能上網(wǎng)
其他
在網(wǎng)絡(luò)里可以釋放學(xué)習(xí)壓力
Q16. 家庭關(guān)系1你與家人在一起，通常會(huì)做什么？（多選題）
聊天
看電視、聽(tīng)收音機(jī)
逛街購(gòu)物
家庭聚會(huì)
節(jié)日慶祝
外出旅游
其他
Q17. 3當(dāng)遇到困難或煩惱時(shí)，您更想？（單選題）
跟父母訴說(shuō)
跟朋友訴說(shuō)
跟老師訴說(shuō)
自己憋在心里
其他
Q18. 你的興趣愛(ài)好（多選題）
書(shū)畫(huà)
棋牌
舞蹈
唱歌
旅游
攝影
手工制作
烹飪
上網(wǎng)
玩游戲
看書(shū)
運(yùn)動(dòng)
其他
Q19. 5你覺(jué)得和父母溝通會(huì)有困難嗎？（多選題）
有，不知道怎么表達(dá)
有,父母不給機(jī)會(huì)我說(shuō)話
有,沒(méi)時(shí)間跟父母聊天
有,不想和他們聊天
沒(méi)有,父母會(huì)聽(tīng)我的想法
Q20. 您會(huì)主動(dòng)告訴父母在外面發(fā)生的一些事情和內(nèi)心感受嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶爾
不會(huì)
Q21. 3你是否被家人侵犯或干涉過(guò)隱私?（單選題）
從未，他們很尊重我
以前有，現(xiàn)在沒(méi)有
很多次，至今仍有
我不知道
Q22. 4你覺(jué)得你與你的家人關(guān)系如何？（單選題）
很好
較好
一般
較差
很差
Q23. 5根據(jù)你們家的情況，你希望你們家的關(guān)系有哪些改善？（多選題）
家人能更多時(shí)間在一起
家人有更多時(shí)間進(jìn)行溝通
家庭意識(shí)增強(qiáng)，不要有太多分歧
其他
Q24. 個(gè)人安全意識(shí) 1.獨(dú)自出門(mén)遇到過(guò)陌生人跟您搭話？?（單選題）
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
Q25. 老師跟家長(zhǎng)有跟您說(shuō)過(guò)男女的區(qū)別嗎？（單選題）
有
沒(méi)有
Q26. 如果有人想摸和親您會(huì)怎么做？（多選題）
拒絕
不敢說(shuō)話
立刻走開(kāi)大聲叫喊
其他
Q27. 社會(huì)網(wǎng)絡(luò) 1你是否參加過(guò)社區(qū)內(nèi)的活動(dòng)呢？如果有，是參加過(guò)哪些活動(dòng)？（多選題）
有(若有，請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)以下選項(xiàng))
節(jié)日慶祝
文藝表演
茶話會(huì)
興趣小組活動(dòng)
親子活動(dòng)
長(zhǎng)者探訪活動(dòng)
各類比賽
其他
沒(méi)有
Q28. 2你喜歡或希望社區(qū)開(kāi)展何種活動(dòng)？（多選題）
節(jié)日慶祝
文藝表演
茶話會(huì)
興趣小組活動(dòng)
親子活動(dòng)
長(zhǎng)者探訪活動(dòng)
各類比賽
其他
Q29. 3若活動(dòng)需要志愿者，你愿意參加志愿者活動(dòng)嗎？(若愿意請(qǐng)?jiān)诤竺媪粝滦彰?電話，不愿意請(qǐng)說(shuō)明理由)（單選題）
愿意
不愿意
Q30. 4如有意愿，你希望服務(wù)哪些人群？（多選題）
老年人
青少年
婦女
兒童
殘障人士
其他
Q31. 5你有幾個(gè)好朋友？（填空題）
Q32. 你與好朋友在一起通常做什么？（多選題）
聊天
棋牌(即麻將、撲克、象棋等)
逛街
做運(yùn)動(dòng)
唱歌跳舞
外出旅游
一起參加社區(qū)活動(dòng)
其他
Q33. 6你平常與好朋友聯(lián)系的頻率是多久？（單選題）
每天都有
每周2—5次
每周一次
每月一次
基本不聯(lián)系
Q34. 7你覺(jué)得你與你的同學(xué)關(guān)系如何？(填寫(xiě)一般、較差、很差的請(qǐng)回答第8題，否則不用填寫(xiě))（單選題）
很好
較好
一般
較差
很差
Q35. 8主要影響同學(xué)關(guān)系的主要因素是什么？（填空題）
