Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 是否發(fā)熱咳嗽呼吸困難等可疑癥狀（單選題）
是，我有病
健康
Q4. 是否是疑似或者確診或者無癥狀感染者（單選題）
疑似
確診
無癥狀
健康
Q5. 目前是否隔離觀察（單選題）
隔離
沒有隔離
Q6. 是否有境外旅居史（單選題）
是
否
Q7. 目前是否在江蘇省地區(qū)（單選題）
在
不在
Q8. 目前是否在湖北（單選題）
是，在武漢
是，在湖北其他地區(qū)
不在
Q9. 近14天是否有湖北旅行史或與湖北人員密切接觸，是否與確診，意疑似，無癥狀感染者密切接觸，是否接觸過發(fā)熱呼吸道感染癥狀人員的師生員工，是否接觸過境外歸國人員（單選題）
是，接觸了
否
Q10. 目前是否返校（單選題）
返校
沒有返校
Q11. 近一個月是否有與疫情防控重點地區(qū)旅行經歷或與疫情防控重點地區(qū)人員等有密切接觸（單選題）
是，接觸有旅行經歷的
是，接觸疫情防控嚴重地區(qū)的有密切接觸
否
Q12. 是否溫州籍，信陽籍，阜陽籍，重慶萬州籍學生（單選題）
溫州
信陽
阜陽
重慶萬州
否
Q13. 半月內是否從（經）湖北，溫州，信陽，阜陽，重慶萬州或者其他地方返蘇（單選題）
湖北返蘇
溫州返蘇
信陽返蘇
阜陽返蘇
重慶萬州返蘇
其他地方返蘇
否
Q14. 今日所在地有無變化（單選題）
是，變化
無
Q15. 姓名（填空題）
Q16. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
