Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您年級是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 今日本人自測體溫：（填空題）
Q5. 學(xué)生身份證號碼：（填空題）
Q6. 孩子目前健康狀況：（單選題）
健康，無癥狀
有身體不適癥狀，癥狀說明
Q7. 同住家人健康情況（單選題）
健康
有發(fā)熱咳嗽等癥狀
其他身體不適
Q8. 本人及家人今日是否接觸過往返重點(diǎn)防控地區(qū)的人員：（單選題）
無
武漢
黑龍江
北京
上海
廣州
山東
吉林
Q9. 本人今日行程情況匯報(bào)：（單選題）
未外出
外出購物
外出游玩
其它：
Q10. 同住家人今日行程情況匯報(bào)：（單選題）
未外出
外出購物
外出游玩
其它：
Q11. 今日居住地址：（GPS定位）（填空題）
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
