Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 婚姻狀況？（單選題）
Q4. 餐廳名稱（單選題）
健力源
匯豐利
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 密切接觸情況（單選題）
是
否
Q9. 出入人員密集場所情況（單選題）
是
否
Q10. 乘坐交通工具情況（單選題）
未乘坐交通工具
有乘坐交通工具
Q11. 本人及共居家人有無與確診或疑似患者接觸（單選題）
有
無
Q12. 本人及共居家人有無接觸境外及國內高，中風險地區(qū)返京人員（單選題）
有
無
Q13. 本人及共居家人今日有無發(fā)熱，咳嗽，腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
