Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您最高學(xué)歷是（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日，是否有發(fā)熱或疑似癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 14日內(nèi)，是否和確診病例以及密接病人密接？（單選題）
是
否
Q6. 近日，是否有核酸檢測？（單選題）
是
否
Q7. 核酸結(jié)果（單選題）
陽性
陰性
仍未出結(jié)果
Q8. 是否被隔離（單選題）
是
否
Q9. 隔離地點(diǎn)（填空題）
Q10. 隔離時(shí)間段（填空題）
Q11. 健康狀況（填空題）
Q12. 隔離原因（單選題）
小區(qū)封閉
與確診病例有密接
本人或共同居住人去過新發(fā)地等批發(fā)市場
其他原因
Q13. 居住地，是否屬于中高風(fēng)險(xiǎn)地？（單選題）
是
否
Q14. 風(fēng)險(xiǎn)地的街道名稱？（填空題）
Q15. 明日，出京或返京（單選題）
是
否
Q16. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
