Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今日崗位（填空題）
Q6. 目前所在科室（填空題）
Q7. 申報(bào)日期（填空題）
Q8. 目前有無面部或手部皮膚損傷（多選題）
無
有 請?jiān)谙乱活}說明
Q9. 損傷位置及情況說明（填空題）
Q10. 有無以下癥狀（多選題）
無
發(fā)熱
乏力
干咳
腹瀉
其他
Q11. 如有發(fā)熱，請?zhí)顚懓l(fā)熱時(shí)的體溫（填空題）
Q12. 有無出現(xiàn)無效防護(hù)或防護(hù)不當(dāng)?shù)惹闆r（單選題）
無
醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣
防護(hù)服破損
手套破損
其他
Q13. 今日體溫上午 °C和下午 °C（填空題）
