Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 現(xiàn)居住地:【省/市/區(qū)（縣）】（填空題）
Q5. 京內(nèi)填寫(xiě)具體街道，京外可簡(jiǎn)寫(xiě)（填空題）
Q6. 現(xiàn)居住地疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：（單選題）
高
中
低
Q7. 健康狀況：（單選題）
正常
不適
Q8. 如果不適，有哪些癥狀：（單選題）
發(fā)熱
咽痛
胸悶
呼吸困難
乏力
嘔吐
腹瀉
頭疼
其他
Q9. 體溫是否≥37.3℃：（單選題）
是
否
Q10. 本人是否疑似或確診：（單選題）
是
否
Q11. 與本人共同生活的家庭成員是否出現(xiàn)疑似或確診：（單選題）
是
否
Q12. 本人及共同生活家庭成員是否與確診或疑似患者密切接觸：（單選題）
是
否
Q13. 如是密切接觸者，是否已采取隔離措施：（單選題）
是
否
Q14. 有無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含湖北地區(qū)）旅行史、居住史：（單選題）
是
否
Q15. 中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含湖北地區(qū)）旅行、居住城市:（填空題）
Q16. 中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含湖北地區(qū)）旅行、居住時(shí)間段（例如：2020年1月2日-2020年3月2日）（填空題）
Q17. 其他與防疫相關(guān)需上報(bào)的情況（選填）：（填空題）
Q18. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
