Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 智力損害（單選題）
無(wú)
輕微智力損害，持續(xù)健忘，能部分回憶過(guò)去的事件，無(wú)其他困難
中等記憶損害，有定向障礙，解決復(fù)雜問(wèn)題有中等程度的困難
嚴(yán)重記憶損害伴時(shí)間及（經(jīng)常有）地點(diǎn)定向障礙，解決問(wèn)題有嚴(yán)重困難
嚴(yán)重記憶損害，僅保留人物定向，不能作出判斷或解決問(wèn)題，生活需要他人幫助
Q4. 思維障礙（由于癡呆或藥物中毒）（單選題）
無(wú)
生動(dòng)的夢(mèng)境
“良性”幻覺，自知力良好
偶然或經(jīng)常的幻覺或妄想, 無(wú)自知力, 可能影響日?；顒?dòng)
持續(xù)的幻覺、妄想或富于色彩的精神病, 不能自我照料
Q5. 抑郁（單選題）
無(wú)
悲觀和內(nèi)疚時(shí)間比正常多，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1周
持續(xù)抑郁（1周或以上）
持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀（失眠、食欲減退、體重下降、興趣降低）
持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀和自殺念頭或意愿
Q6. 動(dòng)力或始動(dòng)力（單選題）
正常
比通常缺少?zèng)Q斷力，較被動(dòng)
對(duì)選擇性（非常規(guī)）活動(dòng)無(wú)興趣或動(dòng)力
對(duì)每天的（常規(guī)）活動(dòng)無(wú)興趣或動(dòng)力
退縮，完全無(wú)動(dòng)力
Q7. 日常生活活動(dòng)（填空題）
Q8. 言語(yǔ) (接受)（單選題）
正常
輕微受影響，無(wú)聽懂困難
中度受影響，有時(shí)要求重復(fù)才聽懂
嚴(yán)重受影響，經(jīng)常要求重復(fù)才聽懂
經(jīng)常不能理解
Q9. 唾液分泌（單選題）
正常
口腔內(nèi)唾液分泌輕微但肯定增多，可能有夜間流涎
中等程度的唾液分泌過(guò)多，可能有輕微流涎
明顯過(guò)多的唾液伴流涎
明顯流涎，需持續(xù)用紙巾或手帕擦拭
Q10. 吞咽（單選題）
正常
極少嗆咳
偶然嗆咳
需進(jìn)軟食
需要鼻飼或胃造瘺進(jìn)食
Q11. 書寫（單選題）
正常
輕微緩慢或字變小
中度緩慢或字變小，所有字跡均清
嚴(yán)重受影響，不是所有字跡均清楚
大多數(shù)字跡不清楚
Q12. 切割食物和使用餐具（單選題）
正常
稍慢和笨拙，但不需要幫助
盡管慢和笨拙，但能切割多數(shù)食物，需要某種程度的幫助
需要他人幫助切割食物，但能自己緩慢進(jìn)食
需要喂食
Q13. 起立（患者雙手臂抱胸從直背木椅或金屬椅子站起）（單選題）
正常
緩慢，或可能需要試1次以上
需扶扶手站起
向后倒的傾向，必須試幾次才能站起，但不需幫助
沒有幫助不能站起
Q14. 個(gè)人衛(wèi)生（單選題）
正常
稍慢，但不需要幫助
需要幫助淋浴或盆浴，或做個(gè)人衛(wèi)生很慢
洗臉、刷牙、梳頭及洗澡均需幫助
需導(dǎo)尿或其他機(jī)械幫助
Q15. 翻身和整理床單（單選題）
正常
稍慢且笨拙，但無(wú)需幫助
能獨(dú)立翻身或整理床單，但很困難
能起始，但不能完成翻身或整理床單
完全需要幫助
Q16. 跌跤（與凍結(jié)“freezing”無(wú)關(guān)）（單選題）
無(wú)
偶有
有時(shí)有，少于每天1次
平均每天1次
多于每天1次
Q17. 行走中凍結(jié)（單選題）
無(wú)
少見，可有啟動(dòng)困難
有時(shí)有凍結(jié)
經(jīng)常有，偶有因凍結(jié)跌跤
經(jīng)常因凍結(jié)跌跤
Q18. 行走（單選題）
正常
輕微困難，可能上肢不擺動(dòng)或傾向于拖步
中度困難，但稍需或不需幫助
嚴(yán)重行走困難，需要幫助
即使給予幫助也不能行走
Q19. 震顫（單選題）
無(wú)
輕微，不常有
中度，感覺煩惱
嚴(yán)重，許多活動(dòng)受影響
明顯，大多數(shù)活動(dòng)受影響
Q20. 言語(yǔ)(表達(dá))（單選題）
正常
表達(dá)、理解和(或)音量輕度下降
單音調(diào)，含糊但可聽懂
明顯損害，難以聽懂
無(wú)法聽懂
Q21. 面部表情（單選題）
正常
略呆板，可能是正常的“面無(wú)表情”
輕度但肯定是面部表情差
中度表情呆板，有時(shí)張口
面具臉，幾乎完全沒有表情，口張開在1/4英寸(0.6 cm)或以上
Q22. 靜止性震顫：面部、嘴唇、下頜（單選題）
無(wú)
輕度，有時(shí)出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
Q23. 靜止性震顫：右上肢（單選題）
無(wú)
輕度，有時(shí)出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
Q24. 靜止性震顫：左上肢（單選題）
無(wú)
輕度，有時(shí)出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
Q25. 靜止性震顫：右下肢（單選題）
無(wú)
輕度，有時(shí)出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
Q26. 靜止性震顫：左下肢（單選題）
無(wú)
輕度，有時(shí)出現(xiàn)
幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)
幅度中等，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
幅度大，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)
Q27. 手部動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫：右上肢（單選題）
無(wú)
輕度，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)
幅度中等，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)
幅度中等，持物或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)
幅度大，影響進(jìn)食
Q28. 手部動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫：左上肢（單選題）
無(wú)
輕度，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)
幅度中等，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)
幅度中等，持物或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)
幅度大，影響進(jìn)食
Q29. 頸部（單選題）
無(wú)
輕度，或僅在鏡像運(yùn)動(dòng)及加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)可查出
輕到中度
明顯，但活動(dòng)范圍不受限
嚴(yán)重，活動(dòng)范圍受限
Q30. 右上肢（單選題）
無(wú)
輕度，或僅在鏡像運(yùn)動(dòng)及加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)可查出
輕到中度
明顯，但活動(dòng)范圍不受限
嚴(yán)重，活動(dòng)范圍受限
Q31. 左上肢（單選題）
無(wú)
輕度，或僅在鏡像運(yùn)動(dòng)及加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)可查出
輕到中度
明顯，但活動(dòng)范圍不受限
嚴(yán)重，活動(dòng)范圍受限
Q32. 右下肢（單選題）
無(wú)
輕度，或僅在鏡像運(yùn)動(dòng)及加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)可查出
輕到中度
明顯，但活動(dòng)范圍不受限
嚴(yán)重，活動(dòng)范圍受限
Q33. 著裝（單選題）
正常
略慢，不需幫助
偶爾需要幫助扣扣子及將手臂放進(jìn)袖里
需要相當(dāng)多的幫助，但還能獨(dú)立做某些事情
完全需要幫助
Q34. 手指拍打試驗(yàn)（拇食指盡可能大幅度、快速地做連續(xù)對(duì)掌動(dòng)作）：左手（單選題）
正常（≥15次/5秒）
輕度減慢和(或)幅度減小（11～14次/5秒）
中等障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)中可以有偶爾的停頓（7～10 次/5秒）
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始困難或運(yùn)動(dòng)中有停頓（3～6次/5秒）
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作（0～2次/5秒）
Q35. 手運(yùn)動(dòng)（盡可能大幅度地做快速連續(xù)的伸掌握拳動(dòng)作）：右手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)中可以有偶爾的停頓
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始時(shí)經(jīng)常猶豫或運(yùn)動(dòng)中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作
Q36. 手運(yùn)動(dòng)（盡可能大幅度地做快速連續(xù)的伸掌握拳動(dòng)作）：左手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)中可以有偶爾的停頓
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始時(shí)經(jīng)常猶豫或運(yùn)動(dòng)中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作
Q37. 輪替動(dòng)作（兩手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后動(dòng)作）：右手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)停頓
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始時(shí)經(jīng)常猶豫或運(yùn)動(dòng)中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作
Q38. 輪替動(dòng)作（兩手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后動(dòng)作）：左手（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)停頓
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始時(shí)經(jīng)常猶豫或運(yùn)動(dòng)中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作
Q39. 腿部靈活性（連續(xù)快速地腳后跟踏地，腿完全抬高，幅度約為2厘米）：右下肢（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)停頓
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始時(shí)經(jīng)常猶豫或運(yùn)動(dòng)中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作
Q40. 腿部靈活性（連續(xù)快速地腳后跟踏地，腿完全抬高，幅度約為2厘米）：左下肢（單選題）
正常
輕度減慢或幅度減小
中度障礙，有肯定的早期疲勞現(xiàn)象，偶在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)停頓
嚴(yán)重障礙，動(dòng)作起始時(shí)經(jīng)常猶豫或運(yùn)動(dòng)中有停頓
幾乎不能執(zhí)行動(dòng)作
Q41. 左下肢（單選題）
無(wú)
輕度，或僅在鏡像運(yùn)動(dòng)及加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)可查出
輕到中度
明顯，但活動(dòng)范圍不受限
嚴(yán)重，活動(dòng)范圍受限
Q42. 姿勢(shì)（單選題）
正常直立
不很直，輕度前傾，可能是正常老年人的姿勢(shì)
中度前傾，肯定是不正常，可能有輕度的向一側(cè)傾斜
嚴(yán)重前傾伴脊柱后突，可能有中度的向一側(cè)傾斜
顯著屈曲，姿勢(shì)極度異常
Q43. 軀體少動(dòng)（梳頭緩慢，手臂擺動(dòng)減少，幅度減小，整體活動(dòng)減少）（單選題）
無(wú)
略慢，似乎是故意的，在某些人可能是正常的，幅度可能減小
運(yùn)動(dòng)呈輕度緩慢和減少，肯定不正常，或幅度減小
中度緩慢，運(yùn)動(dòng)缺乏或幅度小
明顯緩慢，運(yùn)動(dòng)缺乏或幅度小
Q44. 持續(xù)時(shí)間：(異動(dòng)癥存在時(shí)間所占1天覺醒狀態(tài)時(shí)間的比例－病史信息)（單選題）
無(wú)
1%～25％
26%～50％
51%～75％
76%～100％
Q45. (異動(dòng)癥所致殘疾的程度－病史信息，可經(jīng)檢查修正)（單選題）
無(wú)殘疾
輕度殘疾
中度殘疾
嚴(yán)重殘疾
完全殘疾
Q46. 痛性異動(dòng)癥所致疼痛的程度（單選題）
無(wú)痛性異動(dòng)癥
輕微
中度
嚴(yán)重
極度
Q47. 清晨肌張力不全（單選題）
無(wú)
有
Q48. 臨床波動(dòng)“關(guān)”是否不能根據(jù)服藥時(shí)間預(yù)測(cè)（單選題）
不是
是
Q49. “關(guān)”是否會(huì)突然出現(xiàn)（如在數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)）（單選題）
不會(huì)
會(huì)
Q50. “關(guān)”平均所占每天覺醒狀態(tài)時(shí)間的比例（單選題）
無(wú)
1%～25％
26%~50%
51%～75％
76%～100％
Q51. 患者有無(wú)食欲減退、惡心或嘔吐（單選題）
無(wú)
有
Q52. 患者是否有睡眠障礙（如失眠或睡眠過(guò)多）（單選題）
無(wú)
有
Q53. 患者是否有直立性低血壓或頭暈（單選題）
無(wú)
有
Q54. 聯(lián)系方式（填空題）
