Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請選擇今天填寫日期：（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常。（單選題）
正常
異常
Q7. 晚上體溫是否正常？（單選題）
正常人
異常
Q8. 有無咳嗽。（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 有無要求居家醫(yī)學(xué)觀察( (被社區(qū)鎖定不得離家。社區(qū)醫(yī)生一天兩次上門量體溫）或集中隔離（或指定地點進行醫(yī)學(xué)觀察。（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 周圍人群(含住宅小區(qū)）二人或以上出現(xiàn)發(fā)熱或干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
有（請說明填寫詳細地址）
無
Q12. 家人或者同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者。（單選題）
有（描述患者姓名與你的關(guān)系，診治情況）
無
Q13. 有無與確診病例接觸。（單選題）
有（有，寫出接觸時間）
無
Q14. 你今天溫州健康碼的顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
其它
Q15. 6月7日以來有無接觸北京回來的人（單選題）
有
無
