Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您家庭月收入是？（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 姓名 [填空題]（填空題）

Q5. 日期 [填空題]（填空題）

Q6. 是否新接待、接觸湖北人員（從昨天到今天）（單選題）

• ○是

• ○否

Q7. 請按照時間，地點，人物詳述 [填空題]（填空題）

Q8. 近期自己、接觸的父母親戚身體狀況是否有問題（如發(fā)熱、感冒等，實事求是，不要隱瞞）（單選題）

• ○是

• ○否

Q9. 有何問題 [填空題]（填空題）

Q10. 當(dāng)前是否在家（單選題）

• ○是

• ○否

Q11. 填寫未在家情況 [填空題]（填空題）

Q12. 請?zhí)顚懺敿?xì)的新家庭居住地址 [填空題]（填空題）

Q13. 是否已經(jīng)從外地返京（需要提前兩天報備）（單選題）

• ○是

• ○否

Q14. 是否被官方確診新型冠狀病毒（單選題）

• ○是

• ○否

Q15. 是否被官方疑似新型冠狀病毒（單選題）

• ○是

• ○否

Q16. 是否被官方醫(yī)學(xué)隔離觀察（異地返京等類似自行居家隔離不算）（單選題）

• ○是

• ○否

Q17. 請?zhí)顚懜綦x地址 [填空題]（填空題）

Q18. 在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、居家生活是否有問題（單選題）

• ○是

• ○否

Q19. 有何問題 [填空題]（填空題）

Q20. 家長是否已經(jīng)上班（單選題）

• ○是

• ○否

Q21. 上班方式（多選題）

• 在家線上上班

• 去單位上班

Q22. 是否已經(jīng)填好企業(yè)微信的每日上報（單選題）

• ○是

• ○否

Q23. 是否保證自己填寫的企業(yè)微信問卷準(zhǔn)確無誤（單選題）

• ○是

• ○否

Q24. 同住人14天內(nèi)是否有返京情況，如果有請詳述。（單選題）

• ○是

• *

• ○否

Q25. 目前所在社區(qū)確診病例數(shù)量（單選題）

• ○有

• *

• ○無

Q26. 其他備注（填空題）