Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 你所在的年級（單選題）
Q4. 您的身份（單選題）
學(xué)生
教職工
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 大二班（單選題）
是
否
Q7. 聯(lián)系號碼（填空題）
Q8. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)色，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎者。（單選題）
有
無
Q12. 請說明并填寫詳細地址（沒有填無）（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（沒有填無）（填空題）
Q14. 家人/同住人員又出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名，與申報人關(guān)系及診治情況。（沒有填無）（填空題）
Q16. 發(fā)生時間（沒有填無）（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸時間（沒有填無）（填空題）
Q19. 您的地理位置：（填空題）
