Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 家長(zhǎng)姓名（填空題）
Q5. 在深詳細(xì)家庭住址（具體到門牌號(hào)）（填空題）
Q6. 當(dāng)前所在地（填空題）
Q7. 孩子目前身體健康情況（單選題）
健康
隔離（請(qǐng)標(biāo)注時(shí)間和地點(diǎn)）
疑似病例
確診病例
解除隔離
其他
Q8. 幼兒目前是否在深（單選題）
是
否
Q9. 您孩子預(yù)計(jì)返深時(shí)間（單選題）
A：確定日期：請(qǐng)?zhí)顚憥自聨兹?/p>
B：預(yù)估日期：請(qǐng)?zhí)顚憥自聨兹?/p>
C：不能確定日期：原因是
D：未曾離開(kāi)深圳
Q10. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
