Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 所在的班級（單選題）
小二班
小二班.
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 幼兒今天的體溫：（填空題）
Q7. 幼兒今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 目前所居住的地址（例：佛山市順德區(qū)平步居委會11號）（填空題）
Q9. 今天同居住成員情況（跟小朋友住多少人就增加多少人，不能少寫）（填空題）
Q10. 外出地址（沒有就寫一直在樂從）（填空題）
Q11. 返回樂從的時間（填空題）
Q12. 寒假期間有無外出（是指離開佛山）（單選題）
有
無
Q13. 是否有計劃明天回佛山：（單選題）
無
有（請告訴班主任）
Q14. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其它省（含港澳臺）
國外
Q15. 是否有接觸史（未到湖北、溫州，但與湖北、溫州的人有密切的接觸。）（單選題）
是
否
Q16. 是否有醫(yī)學觀察史，居家隔離或集中隔離（有隔離通知書的）其他的自我隔離不用填寫。（單選題）
是
否
Q17. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
