Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的最高學歷？（單選題）
Q5. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q6. 您之前了解什么是“孤居”和“空巢”老人嗎？（單選題）
了解
不了解
一點點了解
Q7. 您的子女數(shù)：（填空題）
Q8. 您主要的經濟來源（收入多少？）（多選）（多選題）
養(yǎng)老金
退休金
兒女提供生活費
勞務輸出
房屋出租
農耕 自給自足
其他
Q9. 您每個月的收入開支情況評價如何？（單選題）
富裕
比較富裕
收支平衡
比較拮據(jù)
拮據(jù)
Q10. 您希望生活有什么改善？（填空題）
Q11. 您的生活是否有保障？（單選題）
有
沒有
基本保障
Q12. 您的身體狀況：（單選題）
非常健康
良好
一般
較差，但能自理
很差，基本不能自理
非常差，完全不能自理
Q13. 生病后會采取什么治療方法？（單選題）
簡單治療
間歇性治療
正規(guī)治療
放棄治療
Q14. 您的醫(yī)療用主要由誰支付（多選）（多選題）
公費醫(yī)療
社會醫(yī)療保險
商業(yè)醫(yī)療保險
自已
子女
親戚
Q15. 看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策？（單選題）
有
沒有
很少
Q16. 您通常會進行社么社會活動或娛樂方式（多選）（多選題）
到廣場活動
和別人聊天
在家看電視
打麻將
探親
散步
出去旅游
其他
Q17. 這里是否有老年人活動中心？（單選題）
有
沒有
Q18. 鄰里家的關系（單選題）
很和諧
不好
一般
Q19. 您需要下列哪些社會服務？（多選）（多選題）
上門探親
醫(yī)療義診
生活照料
個案工作
小組工作
其他
Q20. 您對您現(xiàn)在的生活滿意嗎？（單選題）
非常滿意
比較滿意
不太滿意
非常不滿意
Q21. 您希望社會提供哪些服務？（多選）（多選題）
唱歌 跳舞 下棋 打牌等興趣小組
上門探訪
定期健康咨詢講座
社會義診
居家清潔
法律援助
代購代辦
居家養(yǎng)家
其他
Q22. 平時喜歡體育喜歡運動嗎？（單選題）
喜歡
不喜歡
一般
Q23. 您對自已的生活現(xiàn)狀是否滿意？（單選題）
滿意
不滿意
一般
比較滿意
Q24. 您現(xiàn)在對兒女最大的心愿是（多選）（多選題）
保證父母小孩的經濟來源
與父母多聯(lián)系，多進行心靈溝通
盡量選擇離家近的工作，方便照顧服務
其他
Q25. 不能和兒女一起生活的原因是（單選題）
經濟原因
家庭成員的關系處理
生活習慣
其他
Q26. 現(xiàn)階段您最大的感受是（單選題）
心靈孤獨
日常生活無人照顧
安全問題
老人獨自承受體力勞動
生活貧困
其他
Q27. 您認為政府和社會針對老人最應該做的是（多選）（多選題）
建立健全社會保障制度，讓老年人能生活無憂
完善社會志愿服務組織體系，為老年人提供健全的志愿服務
多組織老年人活動豐富老年人生活
其他
Q28. 您現(xiàn)在最想做的事、最想說的話是什么？（填空題）
Q29. 您認為自已的老年生活應該是什么樣的？（填空題）
Q30. 您希望活動的開展時間為（單選題）
周一到周日即可
節(jié)假日
工作日
上午
下午
晚上
其他
