Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 風險級別（單選題）
高
中
低
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當日有武漢和境外高風險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當日與非武漢市等中高風險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q10. 當日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q11. 處理方式（單選題）
住院治療
學校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q12. 備注（隔離人員，應記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q13. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
