Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q5. 有無疾病史（填空題）
Q6. 身體狀況是否正常，如有異常請如實填寫（填空題）
Q7. 有無咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀（填空題）
Q8. 活動軌跡（一直呆在家中則寫居家，如有外出請?zhí)顚懲獬鲕壽E）（填空題）
Q9. 密切接觸者（長時間呆在一起的人）（填空題）
Q10. 密切接觸者中有無市外回鄉(xiāng)人員（單選題）
有
無
Q11. 市外返鄉(xiāng)人員何時何地返回（填空題）
Q12. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
