Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（單選題）
計(jì)應(yīng)1802
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適*（有無(wú)腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
有
無(wú)
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址：（多項(xiàng)填空題）
所在地區(qū):
街道地址：
Q11. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q14. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸*（單選題）
是
否
Q15. 接觸時(shí)間：（填空題）
Q16. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
