Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 孩子學(xué)號：（填空題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 上午和下午體溫是否都正常？（單選題）
體溫正常
體溫異常（請說明）
Q6. 上午和下午是否有干咳？（單選題）
有干咳（請說明）
無干咳
Q7. 有無其他不適？（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有(請?zhí)顚懓l(fā)生時間、居住詳細地址)
無
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有（請?zhí)顚懓l(fā)生時間，描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況）
無
Q10. 是否與確診病人有接觸？（單選題）
是（請?zhí)顚懡佑|時間）
否
Q11. 近14日，是否有親屬從北京返回，并與他接觸？（單選題）
是
否
Q12. 是否與境外返溫人員有接觸？（單選題）
是（請?zhí)顚懡佑|時間）
否
Q13. 屬于哪種醫(yī)學(xué)觀察人群（以疾控中心確認(rèn)為準(zhǔn)）（單選題）
居家醫(yī)學(xué)觀察（指已上報社區(qū)、醫(yī)療等部門，并居家隔離）
集中定點醫(yī)療隔離
疑似病例
確診病例
以上都不是
Q14. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
