Q1. 姓名（填空題）
Q2. 早晚體溫是否正常（單選題）
正常（請(qǐng)?zhí)顚?昨晚：幾度 今早：幾度）
異常（異常情況）
Q3. 是否醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是（隔離地點(diǎn)）
否
Q4. 有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q5. 是否新型冠狀病毒確診病例（單選題）
是
否
Q6. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q7. 班級(jí)/科室（填空題）
Q8. 是否居家隔離（單選題）
是
否
Q9. 是否與湖北人員有接觸（單選題）
是
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是（時(shí)間、地址）
否
Q11. 家人或同住人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（請(qǐng)描述具體情況，含姓名、發(fā)生時(shí)間、申報(bào)人關(guān)系及診治情況）
無
Q12. 是否與確診病例有接觸（單選題）
是（接觸時(shí)間）
否
Q13. 有無其他不適（單選題）
有（不適情況）
無
Q14. 今日所在地（單選題）
縣內(nèi)（例：三魁鎮(zhèn)薛宅村）
縣外（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫去處）
Q15. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q16. 您的年齡是（填空題）
Q17. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
