Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 您家庭月收入是？（單選題）

Q4. 填寫(xiě)日期（填空題）

Q5. 班級(jí)（單選題）

• 6班

• /

Q6. 體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常

Q7. 體溫異常請(qǐng)說(shuō)明（多選題）

• 上午異常，測(cè)量方法，體溫多少度

• 下午異常，測(cè)量方法，體溫多少度

Q8. 處置方法（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q9. 有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q10. 咳嗽時(shí)間（多選題）

• 上午

• 下午

Q11. 處置方法（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q12. 有無(wú)其他不適（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q13. 其他不適請(qǐng)說(shuō)明（多選題）

• 上午

• 下午

Q14. 處置方法（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q15. 是否到過(guò)北京市有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q16. 如“有”，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q17. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q18. 是否曾接觸過(guò)來(lái)自北京市本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q19. 如“有”，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q20. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q21. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q22. 如“有”，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q23. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q24. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q25. 如“有”，請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）

Q26. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q27. 是否與確診病例接觸（單選題）

• 是

• 否

Q28. 接觸時(shí)間（填空題）