Q1. 性別（單選題）

Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q3. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（單選題）

• 楊禹麟

• 劉梓睿

• 閆宇洋

• 馮柯嵐

• 鄧添睿

• 孫皓迪

• 李瑞宸

• 張彤樂

• 伍航嘉

• 吳辰皓

• 孟羽芊

• 尹沐菡

• 張雨涵

• 高一菱

• 粟妍熙

• 龔靈睿

• 王雪汀

• 劉蕊琳

• 王熙然

• 王熙雅

• 駱俊成

• 王 子

• 毛漢詠卿

• 羅偉銘

• 曹譽瀚

Q5. 自我監(jiān)測日期（填空題）

Q6. 幼兒今日體溫（≧37.3℃為異常）（填空題）

Q7. 幼兒當(dāng)天是否有其他疑似癥狀（如有，請標(biāo)注，若無，請?zhí)顭o）（填空題）

Q8. 幼兒是否接觸國（境）外返回人員（如是，請詳細說明接觸人姓名及接觸時間，若無，請?zhí)顚懛瘢ㄌ羁疹}）

Q9. 幼兒共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國（境）外返回人員（如是，請詳細說明接觸人姓名及接觸時間，若無，請?zhí)罘瘢ㄌ羁疹}）

Q10. 幼兒是否在國（境）外（如是，請詳細說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計返回時間，若無，請?zhí)罘瘢ㄌ羁疹}）

Q11. 幼兒共同居住的家屬是否在國（境）外(如是，請詳細說明目前所在地及預(yù)計返回時間，若無，請?zhí)罘?（填空題）

Q12. 幼兒當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機、輪船、長途客車等（如是，請詳細說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息。若無，請?zhí)罘瘢ㄌ羁疹}）

Q13. 請家長填寫自己的姓名 (因幼兒較小，所有信息均由幼兒監(jiān)護人代為填寫，承諾以上健康信息為孩子當(dāng)日的健康信息；所有虛假隱瞞，由幼兒監(jiān)護人自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。)（填空題）