Q1. 文化程度（單選題）

Q2. 性別（單選題）

Q3. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q4. 您所在部門：（單選題）

• 公司領導

• 辦公室

• 人事部

• 財務部

• 計合部

• 安質(zhì)部

• 工程部

Q5. 您的姓名：（單選題）

• 39. 殷康

• 40. 張鈿

• 41. 馬海龍

• 42. 杜藏

• 43. 宋緒強

• 44. 王小兵

• 45. 張相濤

• 46. 李磊

• 47. 蔣正軻

• 48. 劉偉

• 49. 龔振如

• 50. 賈偉瓏

• 51. 高健

• 52. 劉旭陽

• 53. 朱鵬艷

• 54. 江鵬飛

• 55. 封士元

• 56. 張小波

• 57. 胡琛

• 58. 陸瑞榮

• 59. 王江濤

• 60. 蘇立良

• 61. 朱建峰

• 62. 何德華

• 63. 董珂

Q6. 您的姓名：（單選題）

• 29. 王洋

• 30. 宋振聰

• 31. 杜鵬

• 32. 徐龍土

• 33. 曾降龍

• 34. 徐晨輝

• 35. 王宇鵬

• 36. 何建新

• 37. 張琦

• 38. 衛(wèi)靜靜

Q7. 您的姓名：（單選題）

• 24. 方婷

• 25. 楊森

• 26. 汪世民

• 27. 張巧

• 28. 汪江寅

Q8. 您的姓名：（單選題）

• 19. 陳智強

• 20. 王理源

• 21. 張夢欣

• 22. 李昕怡

• 23. 牛靜茹

Q9. 您的姓名：（單選題）

• 12. 胡曉冬

• 13. 郭紅永

• 14. 王甜

• 15. 孫五一

• 16. 裴書影

• 17. 王洋

• 18. 袁夢

Q10. 您的姓名：（單選題）

• 4. 張劍陽

• 5. 張婉琪

• 6. 賈體坤

• 7. 張武

• 8. 張興英

• 9. 王婷

• 10. 霍振光

• 11.趙靜靜

Q11. 您的姓名：（單選題）

• 1. 張學清

• 2. 王志剛

• 3. 張興彬

Q12. 當前地址:（填空題）

Q13. 您和您的家人（共同居住的親屬）是否外出（單選題）

• 是

• 否

Q14. 請詳細描述您目前狀況（填空題）

Q15. 尊敬的各位領導、同事： ? ? ? ? 結(jié)合疫情防控工作要求及公司實際，對外出情況統(tǒng)計表填報做如下補充說明。 ? ? ? ?1. 如外出，請在“外出具體行程及交通方式”欄注明相關信息。 ? ? ? ?2.如第二天計劃離開洛寧縣，請在“明日計劃行程”欄進行說明。 ? ? ?（單選題）

• 我已閱讀，且清楚相關要求。

Q16. 外出具體行程及交通方式（以轉(zhuǎn)乘交通方式為節(jié)點，寫明每一段行程的時間、交通方式、目的地）： （例：11：00至12：00乘坐公司班車豫C12345到達洛陽市龍門高鐵站，12:00至13:00在龍門高鐵站候車，13:00-13:40乘坐高鐵G12到鄭州市，13:40-14:00乘坐出租車豫A12345到達鄭州市**社區(qū)）（填空題）

Q17. 今日是否有從境外返回的（密切接觸的）家屬：（單選題）

• 是

• 否

Q18. 明日是否計劃離開洛寧：（單選題）

• 是

• 否

Q19. 明日計劃行程（請寫明計劃外出的時間、交通方式、目的地、事由、計劃返回洛寧時間）： （例：計劃*日12:00乘坐私家車豫C12345到洛陽市政府辦理手續(xù)，計劃*日16：00返回洛寧）（填空題）

Q20. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）