Q1. 您的教育程度？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的手機號碼：（填空題）
Q6. 當(dāng)前，您的職員狀態(tài)：（單選題）
在崗
年休假
事假
病假
產(chǎn)假
工傷
醫(yī)療期
隔離
Q7. 您的健康碼顏色（單選題）
綠色
棕色
紅色
Q8. 您最近十四天有無北京、東北、河北、天津、四川、廣東、浙江等地區(qū) 出差、旅游或短暫停留（例如轉(zhuǎn)機） 經(jīng)歷（單選題）
有
無
Q9. 您出差或旅游或途徑的城市:（填空題）
Q10. 當(dāng)前，您的健康狀況：（單選題）
良好
異常
Q11. 您的異常癥狀：（單選題）
感冒樣癥狀：乏力、咳嗽、發(fā)燒、肌肉痛、頭痛
喘憋、呼吸急促
惡心嘔吐、腹瀉
心慌胸悶
結(jié)膜炎（紅眼病樣表現(xiàn)：眼睛澀、紅、分泌物）
其他
Q12. 您身邊的人（家人、舍友、男女朋友、同事）最近十四天有無北京、東北、河北、天津、四川、廣東、浙江等地區(qū) 出差、旅游或短暫停留（例如轉(zhuǎn)機） 經(jīng)歷（單選題）
有
無
Q13. 您身邊的人（家人、舍友、男女朋友、同事）出差或旅游或途徑的城市:（填空題）
Q14. 您身邊人的健康狀況（單選題）
良好
異常
Q15. 本人承諾以上填報信息真實有效，如有錯誤，本人承擔(dān)一切后果和法律責(zé)任。（單選題）
本人承諾
我承諾
