Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 班級(jí)（單選題）
3班
/
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 體溫異常請(qǐng)說明（多選題）
上午異常，測(cè)量方式，體溫多少度
下午異常，測(cè)量方式，體溫多少度
Q9. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q10. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q11. 咳嗽時(shí)間（多選題）
上午
下午
Q12. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q13. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q14. 其他不適請(qǐng)說明（多選題）
上午
下午
Q15. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q16. 是否到過北京市有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q17. 如“是”，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q18. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q19. 是否曾接觸過來自北京市有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q20. 如“是”，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q21. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q22. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是
否
Q23. 如"是"，請(qǐng)說明詳細(xì)地址（填空題）
Q24. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q25. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q26. 如"有"，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q27. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q28. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q29. 接觸時(shí)間（填空題）
