Q1. 你是（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 學(xué)號（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今日體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 今日早上體溫（填數(shù)字）（填空題）
Q7. 今日晚上體溫（填數(shù)字）（填空題）
Q8. 今日幼兒健康情況（單選題）
健康，體溫正常，無異常
發(fā)燒
咳嗽
流涕
其他不適
Q9. 6月24日是否被隔離（單選題）
集中醫(yī)學(xué)隔離（被統(tǒng)一集中地點隔離）
居家醫(yī)學(xué)隔離（被要求居家且有社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門測量體溫）
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
否
是（請?zhí)顚憰r間地點）
Q11. 是否與確診病例接觸過（單選題）
否
是（接觸時間地點）
Q12. 家人或同住人是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等（單選題）
否
是（患者姓名，與填表人關(guān)系，發(fā)生時間和診療情況）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 14天內(nèi)是否有去過北京（單選題）
是
否
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
