Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者？（單選題）
是
否
Q7. 接觸時(shí)間（填空題）
Q8. 接觸的詳細(xì)地址（填空題）
Q9. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q10. 請(qǐng)描述：（多項(xiàng)填空題）
患者姓名
與申報(bào)人關(guān)系
診治情況
開(kāi)始時(shí)間（*月*日）
Q11. 健康排查（多選題）
咳嗽
畏寒
以上都不是
Q12. 近14天以來(lái)，有無(wú)去過(guò)或接觸北京市豐臺(tái)區(qū)等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來(lái)溫返溫人員？（單選題）
無(wú)
有（班級(jí)？姓名？接觸人員？）
