Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q4. 學(xué)號(5位）（填空題）
Q5. 今日身體狀況（單選題）
正常
發(fā)熱
腹瀉
身體乏力、咳嗽
疑似新型冠狀病毒感染
確診新型冠狀病毒感染
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 填報當(dāng)日所在城市（單選題）
北京
中國其他省市（注明省市）
國外（注明國家）
Q8. 離京日期（填空題）
Q9. 離京方式（單選題）
自駕
飛機(jī)
火車
其他方式（詳細(xì)說明）
Q10. 離京車次、航班號或公交車班次（填空題）
Q11. 離京目的地詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 預(yù)計返京時間（填空題）
Q13. 預(yù)計返京方式（單選題）
自駕
飛機(jī)
火車
其他方式（詳細(xì)注明）
Q14. 返京車次、航班號或公交車班次（填空題）
