Q1. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 級(jí)段班級(jí)（填空題）
Q5. 體溫是否正常?（單選題）
正常
異常（早晚體溫度數(shù)）
Q6. 有無(wú)咳嗽?（單選題）
有（早晚咳嗽情況）
無(wú)
Q7. 有無(wú)其它不適?（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q8. 健康異常的處置方式（若無(wú)異常跳過(guò)）（單選題）
就醫(yī)（去哪家醫(yī)院）
自行處置
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無(wú)
Q10. 若上題選有的，請(qǐng)你填寫詳細(xì)地址及發(fā)生時(shí)間。若填寫無(wú)的，則跳過(guò)此題。（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 若上題有的，需要填寫患者及患者關(guān)系，診治情況、發(fā)生時(shí)間。（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 若上體選是的，需填寫與接觸者的時(shí)間。（填空題）
Q15. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q16. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
