Q1. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 學生姓名：（填空題）
Q4. 學生是否旅居過湖北（單選題）
是
否
Q5. 學生目前是否在津（單選題）
是
否 目前在哪:
Q6. 學生未在津是否在湖北（單選題）
是
否
Q7. 學生返津是否路過湖北（單選題）
是
否
Q8. 學生是否有發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
發(fā)燒
咳嗽
呼吸困難
無不適癥狀
其他不舒服 請寫清楚:
Q9. 學生昨天下午體溫是否正常。（6.25）（單選題）
正常
不正常 體溫為
Q10. 學生今天上午體溫是否正常。（6.26）（單選題）
正常
不正常 體溫為
Q11. 自2020年6月5日起學生是否去過北京或高中風險等地區(qū)。（單選題）
是
否
Q12. 自2020年6月5起家長及家庭成員是否去過北京或高中風險等地區(qū)。（單選題）
是
否
Q13. 去過的高中風險地點是哪里？（填空題）
Q14. 去過的時間，請具體到幾月幾號幾點（填空題）
Q15. 自2020年6月5日起是否接觸北京或高中風險等地區(qū)的人員。（單選題）
是
否
Q16. 接觸時間（填空題）
Q17. 接觸人員姓名及聯(lián)系方式（填空題）
Q18. 是否確定為新型冠狀病毒感染疑似病例。（單選題）
是
否
Q19. 是否確定為新型冠狀病毒感染病歷。（單選題）
是
否
Q20. 學生的家人是否出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒等不適癥狀？（單選題）
是。請具體說明是哪位家人？有什么癥狀？
否
Q21. 學生是否接觸過境外回國人員。（單選題）
是
否
Q22. 學生當前健康碼顏色（單選題）
綠色
橙色
紅色
Q23. 請寫清楚去過的具體時間（某月某日某點某分）（填空題）
Q24. 出行方式:（填空題）
Q25. 回津具體時間:（填空題）
Q26. 回津后社區(qū):（填空題）
Q27. 今天同住家人有無外出天津？（單選題）
有
無
Q28. 何時出津（填空題）
Q29. 預(yù)計返回時間（填空題）
Q30. 學生是否參加了聚會等活動（單選題）
是
否
Q31. 具體活動內(nèi)容（填空題）
Q32. 活動時間（請盡量具體）（填空題）
Q33. 活動地點（請盡量詳細）（填空題）
Q34. 活動人數(shù)（請?zhí)顚懓⒗當?shù)字）（填空題）
Q35. 全部參與人員姓名（姓名與姓名之間請用逗號隔開）（填空題）
Q36. 是否接觸外地來津的親屬或朋友（單選題）
是
否
Q37. 來津人員天津健康碼狀態(tài)（單選題）
綠色
橙色
紅色
Q38. 來津人員健康狀況（單選題）
健康
異常，請具體說明有何癥狀
Q39. 來津人員姓名及隨行人員姓名，請如實填寫，名字與名字之間用逗號隔開。（填空題）
Q40. 來津人員從何處來津（填空題）
Q41. 抵達天津時間（請具體到某月某日某時某分）（填空題）
Q42. 抵津地點（請具體到小區(qū)名字）（填空題）
Q43. 來津方式（單選題）
自駕
火車，請具體注明火車車次、車廂及座位號
其他，請注明方式
Q44. 來津人員核酸檢測結(jié)果（單選題）
沒有接受檢測
已接受檢測，檢測結(jié)果為
Q45. 來津人員聯(lián)系方式（請?zhí)顚懯謾C號）（填空題）
Q46. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
