Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 目前所在地（請?zhí)钤敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
Q5. 幼兒體溫（℃）（填空題）
Q6. 幼兒目前健康狀況（多選題）
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他癥狀
Q7. 和你居住的家人身體是否健康？（單選題）
健康
發(fā)燒、咳嗽、嘔吐、乏力或其它
其它
Q8. 自2020年4月8日起，接觸過來自湖北的人員、道孚縣或境外人員。（單選題）
是
否
Q9. 近期你和家長是否到過黑龍江、廣州、北京的幾個中風險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q10. 學校是否做好個人防護居家觀察？（單選題）
是
否
Q11. 是否按要求不到聚集、密閉場所？外出戴好口罩、勤洗手，做好防護。（單選題）
是
否
Q12. 以上內(nèi)容是否屬實？如有隱瞞將追究相應的法律責任。（單選題）
是
否
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
