Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫）
Q10. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）
是
否
Q13. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是
否
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q16. 您的地理位置:（填空題）
Q17. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)?。▎芜x題）
承諾
不承諾
