Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 幼兒目前所在地（填空題）
Q6. 幼兒體溫是否正常（單選題）
是
否
Q7. 有無就醫(yī)情況（具體癥狀）（填空題）
Q8. 幼兒密切接觸者目前所在地（填空題）
Q9. 幼兒密切接觸者是否全部體溫正常（此條選擇“否”需要填寫下一題）（單選題）
是
否
Q10. 幼兒密切接觸者有無就醫(yī)情況及具體癥狀（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他人員
Q11. 請選擇日期：（填空題）
Q12. 您的手機號（填空題）
