Q1. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒親屬隨申碼：（填空題）
Q6. 同住人1姓名（填空題）
Q7. 幼兒今日體溫（填空題）
Q8. 同住人1隨身碼：（填空題）
Q9. 同住人2姓名（填空題）
Q10. 同住人2隨申碼：（填空題）
Q11. 同住人3姓名（填空題）
Q12. 同住人3隨申碼：（填空題）
Q13. 同住人4姓名（填空題）
Q14. 同住人4隨申碼：（填空題）
Q15. 同住人5姓名（填空題）
Q16. 同住人5隨申碼：（填空題）
Q17. 監(jiān)護人簽名（填空題）
