Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 孩子學(xué)號（如1，2，3……）（填空題）
Q6. 是否疑似（單選題）
是
否
Q7. 是否確診（單選題）
是
否
Q8. 目前所在地（單選題）
上海
湖北
其他地方
Q9. 是否有以下情況（多選題）
2020年1月10號以后在湖北逗留過
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷
目前仍在湖北
返滬途中
無以上情況
Q10. 孩子今日體溫（填空題）
Q11. 同住成員人數(shù)（不包括孩子）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
Q12. 同住成員中有無北京返滬人員（5月30日至今）（單選題）
無
有
Q13. 返滬時間（填空題）
Q14. 同住人6體溫（填空題）
Q15. 同住人2體溫（填空題）
Q16. 同住人3體溫（填空題）
Q17. 同住人4體溫（填空題）
Q18. 同住人5體溫（填空題）
Q19. 同住人1體溫（填空題）
Q20. 同住人7體溫（填空題）
Q21. 同住人8體溫（填空題）
