Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您最高學歷是（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 1編號，姓名縮寫（填空題）
Q5. 3現(xiàn)在您正生病嗎?（單選題）
A是
B否
Q6. 您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎?（單選題）
A是
B否
Q7. 生存（單選題）
A是
B否
Q8. 給自己的生存質(zhì)量打一個總分, 您打多少分? (滿分為100分) 分（填空題）
Q9. 備注（填空題）
Q10. ?您可以走多遠？（單選題）
500米以下
500-1000米
1000-2000米
2000-5000米
5000米以上
Q11. 您花了多長時間來填完這份調(diào)查表? （ ）分鐘（填空題）
Q12. 填表日期:（填空題）
Q13. （F23.3） 您對自己的交通情況滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q14. 走平路有無困難？（單選題）
有困難
無困難
Q15. 上下臺階有無困難？（單選題）
有困難
無困難
Q16. 在家是否扶拐杖（單選題）
是
否
Q17. 1） 您有消極感受嗎? (如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁)（單選題）
1沒有消極感受
2偶爾有消極感受
3時有時無
4經(jīng)常有消極感受
5總是有消極感受
Q18. （G1） 您怎樣評價您的生存質(zhì)量?（單選題）
1很差
2差
3不好也不差
4好
5很好
Q19. （G4） 您對自己的健康狀況滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q20. 3（F1.4） 您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?（單選題）
1根本不妨礙
2很少妨礙
3有妨礙(一般)
4比較妨礙
5極妨礙
Q21. （F11.3） 您需要依靠醫(yī)療的幫助進行日常生活嗎?（單選題）
1根本不需要
2很少需要
3需要(一般)
4比較需要
5極需要
Q22. 1） 您覺得生活有樂趣嗎?（單選題）
1根本沒樂趣
2很少有樂趣
3有樂趣(一般)
4比較有樂趣
5極有樂趣
Q23. （F10.3） 您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q24. 3） 您能集中注意力嗎?（單選題）
1根本不能
2很少能
3能(一般)
4比較能
5極能
Q25. （F16.1） 日常生活中您感覺安全嗎?（單選題）
1根本不安全
2很少安全
3安全(一般)
4比較安全
5極安全
Q26. （F22.1）您的生活環(huán)境對健康好嗎?（單選題）
1根本不好
2很少好
3好（一般）
4比較好
5極好
Q27. 1）您有充沛的精力去應付日常生活嗎?（單選題）
1根本沒有
2很少有
3有（一般）
4多數(shù)有
5完全有
Q28. 1） 您認為自己的外形過得去嗎?（單選題）
1根本過不去
2很少過得去
3過得去(一般)
4多數(shù)過得去
5完全過得去
Q29. （F18.1） 您的錢夠用嗎?（單選題）
1根本不夠用
2很少夠用
3夠用(一般)
4多數(shù)夠用
5完全夠用
Q30. （F20.1） 在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?（單選題）
1根本不齊備
2很少齊備
3齊備(一般)
4多數(shù)齊備
5完全齊備
Q31. （F21.1） 您有機會進行休閑活動嗎?（單選題）
1根本沒機會
2很少有機會
3有機會(一般)
4多數(shù)有機會
5完全有機會
Q32. 1）您行動的能力如何?（單選題）
1很差
2差
3不好也不差
4好
5很好
Q33. 3） 您對自己的睡眠情況滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q34. 外出是否扶拐杖（單選題）
是
否
Q35. 3） 您對自己滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q36. （F13.3） 您對自己的人際關(guān)系滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q37. （F15.3） 您對自己的性生活滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q38. （F17.3） 您對自己居住地的條件滿意嗎?（單選題）
1很不滿意
2不滿意
3既非滿意也非不滿意
4滿意
5很滿意
Q39. 十個詞語第二次得分（填空題）
Q40. （F24.2） 您覺得自己的生活有意義嗎?（單選題）
1根本沒意義
2很少有意義
3有意義(一般)
4比較有意義
5極有意義
Q41. 101. 家庭摩擦影響您的生活嗎?（單選題）
1根本不影響
2很少影響
3影響(一般)
4有比較大影響
5有極大影響
Q42. 102. 您的食欲怎么樣?（單選題）
1很差
2差
3不好也不差
4好
5很好
Q43. 1．請告訴我您的姓名（單選題）
A.1分
B.2分
Q44. 3．您多大歲數(shù)了。（1分）您的電話號碼是多少。（不必說區(qū)號，1分）（單選題）
A.1分
B.2分
Q45. 4．請您從20倒數(shù)到1。（只要拒絕回答，請用“888”表示，不要催促。第一遍錯誤，能自行糾正，給1分。完全正確給2分）（單選題）
A.1分
B.2分
Q46. 5．我給您念十個詞語，請您聽好并盡量記住。當我念完以后，請您盡量把這些詞語背出來（可以不按順序）。（正確背出，請在橫線上畫對鉤。如果受檢者背出這十個詞以外的詞語，請在“其它”處記錄。每對一個給1分，錯了不扣分，共10分）準備好了嗎?這些詞語是:（多選題）
小屋
手槍
大象
胳膊
絲綢
電影院
手表
馬車
枕頭
巨人
其它
一個都記不住
Q47. 十個詞語第一次得分（填空題）
Q48. 7．從100中減去7，得出的結(jié)果再減去7，連續(xù)減五次。(每對一個，給一分，共5分)（單選題）
A.1分
B.2分
C.3分
D.4分
E.5分
Q49. 8．人們用什么東西割紙?（剪刀、刀子）;一年有多少個月?（12個月）;沙漠里長刺的綠色植物叫什么?（仙人掌、仙人球等） ;羊毛是從什么動物身上來的?（羊）（單選題）
A.1分
B.2分
C.3分
D.4分
Q50. 9．請跟我學:四十四只石子，烏魯木齊和呼和浩特（單選題）
A.1分
B.2分
Q51. 10．名稱（單選題）
A.1分
B.2分
Q52. 11．請您用手指敲打電話的話筒五次。（能敲打，但次數(shù)不對給1分;次數(shù)也對給2分）（單選題）
A.1分
B.2分
Q53. 12．東方; 慷慨反義詞（每題1分，共2分）（單選題）
A.1分
B.2分
Q54. 13．您還記得剛才我說的十個詞語嗎?請您盡量把這些詞語背出來。（多選題）
小屋
手槍
大象
胳膊
絲綢
電影院
手表
馬車
枕頭
巨人
一個都記不住
