Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 你所在的年級(jí)？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（單選題）
蔡潼桐
崔雯藝
顧蕓晨
洪悅程
侯宛汝
侯逸淳
侯雨含
胡瀚心
胡杰玥
李 智
連振軼
陸瑞棋
錢程瀅婷
錢嘉良
錢俞橙
孫碩偉
萬(wàn)以戡
王 好
王家鈞
王予皓
王梓希
吳若穎
吳子昊
葉俊懿
葉宇凡
葉卓銘
臧锘晨
臧藝兟
臧藝喆
張靜怡
張士豪
趙烜蘋
趙梓杭
鄭昊桭
鄭惟妙
鄭逸軒
鄭周婷
鄭子豪
周柯翰
周志恒
Q5. 什么時(shí)候回樂(lè)清（填空題）
Q6. 請(qǐng)上傳健康碼截圖（填空題）
Q7. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)隔離
居家隔離
Q8. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q9. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 早上體溫是否正常（填寫度數(shù)）（單選題）
正常
異常
Q11. 晚上體溫是否正常（寫上度數(shù)）（單選題）
正常
異常
Q12. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q13. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無(wú)
Q15. 詳細(xì)地址（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q17. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q18. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q19. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q20. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q21. 接觸時(shí)間：（填空題）
