Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 幼兒今日體溫（填空題）
Q7. 是否入園（單選題）
是
否
Q8. 幼兒今日是否外出（單選題）
是
否
Q9. 外出時間、地點、交通（填空題）
Q10. 當日發(fā)熱（額溫≥36.8、腋溫≥37.3）咳嗽等呼吸道癥狀等（單選題）
是
否
Q11. 處理方式（單選題）
住院治療
學校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學隔離
居家隔離
正常
Q12. 家庭成員當日有無咳嗽、發(fā)熱等癥狀（單選題）
有
無
Q13. 家庭成員當日是否接觸新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者。（單選題）
是
否
Q14. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內（填空題）
