Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q4. 3、您的文化程度是：（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
高中
大專
本科以上
Q5. 4、您目前的婚姻狀況是？（單選題）
未婚
已婚
離婚，且目前是單身
喪偶
Q6. 您目前的子女?dāng)?shù)量是？（單選題）
0個
1-2個
3-4個
5-6個
7個以上
Q7. 您現(xiàn)在的主要經(jīng)濟來源是（可多選）？（多選題）
子女贍養(yǎng)
離、退休金
個人積蓄
勞動所得
政府社會救助
Q8. 您平均每月用于飲食、穿衣等維持基本生活的費用是（元）？（單選題）
100以下
100-200
201-300
301-500
500以上
Q9. 您覺得自己目前的經(jīng)濟狀況如何？（單選題）
很寬裕
比較寬裕
一般
比較困難
很困難
Q10. 10、您現(xiàn)在居住的房子條件怎樣？（單選題）
土磚房，漏風(fēng)漏雨
土磚房，能遮蔽風(fēng)雨
磚瓦平房
樓房
其他
Q11. 9、您認(rèn)為現(xiàn)在農(nóng)村老年人最需改進的保障是（可多選）？（多選題）
日常生活保障
醫(yī)療保障
精神生活保障
其他方面保障
Q12. 您目前的健康狀況如何？（單選題）
很好
較好
一般
不太好
不好
Q13. 您每天的睡眠狀況如何？（單選題）
很快入睡
感覺好
入睡快、多夢
難以入睡
Q14. 您是否有下邊一些經(jīng)醫(yī)生確診的疾?。啥噙x）（多選題）
高血壓
冠心病
腦中風(fēng)
糖尿病
老年慢性支氣管炎
癌癥
骨關(guān)節(jié)炎
其他
Q15. 14、如果您有長期未治愈的疾病，主要原因是？（單選題）
可以治好，但無法承擔(dān)費用
可以承擔(dān)費用，但不愿花錢
頑疾，難以治愈
其他
Q16. 您平時生活的主要內(nèi)容和休閑方式是？（可多選）（多選題）
務(wù)農(nóng)
串門、聊天
收音機、電視
打牌、打麻將
呆坐
其他
Q17. 您目前基本的日常生活有沒有困難？（單選題）
沒有困難
有些困難
很困難
Q18. 您覺得晚年生活需要什么(可多選）？（多選題）
心理服務(wù)
醫(yī)療護理
娛樂休閑
營養(yǎng)健康保障
其他
Q19. 您對社會現(xiàn)在給予老年人的關(guān)注程度滿意嗎？（單選題）
很滿意
較滿意
不太滿意
不滿意
Q20. 您最傾向于下列哪種養(yǎng)老方式？（單選題）
子女養(yǎng)老
子女養(yǎng)老
政府養(yǎng)老
敬老院養(yǎng)老
其他
Q21. 20、您認(rèn)為當(dāng)前政府和社會迫切需要幫您解決哪些問題？（可多選）（多選題）
加強尊老敬老宣傳教育
開拓更多的老年人活動場地
提高老年人的養(yǎng)老金問題
搞好醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療
改善和提高老年人居住環(huán)境
其他
Q22. 21、您期待中的老年生活是什么樣的？（填空題）
