Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 部門（單選題）
電工
消防
保安
保潔
監(jiān)控室
Q6. 共同居住家屬及其他人是否與境外返津人員接觸？（單選題）
否
是
Q7. 白天在崗人員，中午就餐方式（單選題）
食為天就餐
外出就餐
回家就餐
帶飯
白天不在崗
Q8. 本人及其家屬健康碼是否是綠碼？（單選題）
綠色
橙色
紅色
Q9. 通勤方式（單選題）
公共交通
非公共交通
Q10. 是否離津？（單選題）
否
是
Q11. 與本人共同居住的近親屬是否離津？（單選題）
否
是
Q12. 本人是否居家隔離？（單選題）
否
是
Q13. 本人健康狀況調(diào)查。（如有癥狀，請(qǐng)不要到崗，及時(shí)報(bào)告部門負(fù)責(zé)人、社區(qū)、就診）（多選題）
一切正常
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
胸悶
乏力
呼吸困難
精神稍差
惡心嘔吐
腹瀉
頭疼
心慌
結(jié)膜炎
輕度四肢或腰背肌肉酸疼
Q14. 共同居住近親屬的健康狀況調(diào)查。（多選題）
一切正常
發(fā)熱
乏力
干咳
伴隨惡心嘔吐、腹瀉等
伴隨心悸、胸悶等
其他癥狀
Q15. 本人是否接觸過確診病例？（單選題）
否
是
Q16. 共同居住的親屬是否接觸過確診病例？（單選題）
否
是
Q17. 本人是否接觸過被相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)的疑似病例？（單選題）
否
是
Q18. 疫情期間有無在官方公布的確診病人路徑信息中逗留的情況。（選擇是的，寫明具體情況）（單選題）
否
是
Q19. 本人是否接觸過境外返津人員？（單選題）
否
是
Q20. 是否現(xiàn)場辦公（單選題）
正常班
24小時(shí)
下夜班
上夜班
白班
Q21. 本人及共同居住親屬5月12日以來是否去過北京地區(qū)，尤其是去過北京新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場、京深海鮮市場，或與去過上述兩地的人員有過密切接觸。（如有上述情形，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、人員等接觸情況并及時(shí)到所在社區(qū)居委會(huì)如實(shí)登記相關(guān)信息）。（單選題）
否
是
Q22. 本人及共同居住親屬7月5日以來是否去過或接觸過去過新疆地區(qū)人員。（如有上述情形，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、人員等接觸情況并及時(shí)到所在社區(qū)居委會(huì)如實(shí)登記相關(guān)信息）。（單選題）
否
是
